ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗΣ ΤΟΥ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΟΥ ΟΓΚΟΥ

 

Ὁ πρωταρχικός σκοπός τῆς χειρουργικῆς τοῦ καρκίνου τοῦ μαστοῦ εἶναι ἡ ἀσφαλής ἐκτομή τοῦ νεοπλασματικοῦ ὄγκου. Μέ τόν ὅρο "ἀσφαλής" ἐννοοῦμε τήν ἀπομάκρυνση ὅλων τῶν νεοπλασματικῶν κυττάρων, οὕτως ὥστε ἡ ἀσθενής, μετά τήν χειρουργική ἐπέμβαση νά εἶναι ἐλεύθερη νόσου (disease-free). Ἔχει σήμερα διαπιστωθεῖ ὅτι, προκειμένου νά ἐπιτευχθεῖ ἡ ἀσφαλής ἐκτομή τοῦ ὄγκου, δέν καθίσταται ἀναγκαῖα ἡ ἀφαίρεση ὁλόκληρου τοῦ μαστοῦ, ἀλλά ἀρκεῖ ἡ ἐκτομή τοῦ ὄγκου ὑπό ὡρισμένες προϋποθέσεις.

Ἡ μαστεκτομή εἶναι ἡ χειρουργική ἀφαίρεση ὁλόκληρου τοῦ μαζικοῦ ἀδένα, μέ ἤ χωρίς τό ὑπερκείμενο δέρμα καί τήν θηλή. Ἡ μαστεκτομή σήμερα γίνεται μόνο στίς περιπτώσεις πού δέν μποροῦμε νά έπιτύχουμε ὅρια ἀσφαλοῦς ἐκτομῆς τοῦ ἤ τῶν νεοπλασματικῶν ὄγκων τοῦ μαστοῦ. Εἶναι γιά τίς γυναῖκες μία ἐπέμβαση ἀκρωτηριαστικοῦ χαρακτῆρα καί γι΄αὐτό ἀπαιτεῖται πλήρης ἐνημέρωση τῆς γυναίκας γιά τήν ἀναγκαιότηττα τῆς ἐπεμβάσεως αὐτῆς, ὅπως καί ψυχολογική ὑποστήριξη. Ἡ ἀνάπτυξη ὀγκοπλαστικῶν τεχνικῶν, μεθόδων δηλαδή ἀποκαταστάσεως τοῦ σχήματος καί τῆς μορφῆς τοῦ μαστοῦ μετά τήν ἐπέμβαση, προσφέρει πολύ μεγάλη βοήθεια στόν τομέα τῆς ἀποκαταστάσεως τῆς αἰσθητικῆς πληρότητος τῶν γυναικῶν. 

Ὁ προεγχειρητικός σχεδιασμός ἐξαρτᾶται ἀπό διάφορους παράγοντες:  

• ἀπό τό μέγεθος τοῦ ὄγκου καί τήν ἀναλογία: μέγεθους ὄγκου / μέγεθος μαστοῦ
• ἀπό τήν θέση στήν ὁποῖα εὑρίσκεται ὁ ὄγκος
• ἀπό τόν ἀριθμό τῶν ὄγκων καί τήν θέση τους μέσα στόν μαστό
• ἀπό τόν ἱστολογικό τύπο τοῦ ὄγκου
• ἀπό τήν δυνατότητα τῆς ἀσθενοῦς νά ἀκολουθήσει μέ ἀκρίβεια τό πλῆρες πρόγραμμα θεραπείας (μετεγχειρητική χημειοθεραπεία, μετεγχειρητική ἀκτινοθεραπεία)
• ἀπό τίς ἐπιθυμίες τῆς ἀσθενοῦς, ἐφ΄ ὅσον προκύψουν παράγοντες αἰσθητικῆς ἀποκαταστάσεως
• ἀπό τήν ἡλικία καί τήν φυσική κατάσταση τῆς ἀσθενοῦς

 Οἱ μέθοδοι πού ἔχουμε στήν διάθεσή μας ὥστε νά ἐπιτύχουμε τήν ἀσφαλῆ ἐκτομή τοῦ νεοπλασματικοῦ ὄγκου εἶναι:

• Εὑρεῖα ὀγκεκτομή
• Ἁπλῆ μαστεκτομή
• Τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή
• Μαστεκτομή μέ Διατήρηση τοῦ Δέρματος
• Μαστεκτομή μέ Διατήρηση τοῦ Δέρματος καί τῆς Θηλῆς

 

ΕΥΡΕΙΑ ΟΓΚΕΚΤΟΜΗ

Κατά τήν ἐπέμβαση αὐτή ἐπιχειρεῖται ἡ χειρουργική ἀφαίρεση μόνο τοῦ καρκινικοῦ ὄγκου, μαζί μέ μία ζώνη ὑγιοῦς ἱστοῦ περιμετρικά τοῦ ὄγκου (ὅριο ἀσφαλείας).

Στήν περίπτωση αὐτή ἀκολουθεῖ, σέ 2-3 μῆνες μετά τήν ἐπέμβαση, ἀκτινοθεραπεία τοῦ ὑπολοίπου ὑγιοῦς τμήματος τοῦ μαστοῦ, ὡς συμπληρωματική θεραπεία. Ἡ μετεγχειρητική ἀκτινοθεραπεία γίνεται γιά τήν ἀποφυγή ἐμφανίσεως τοπικῆς ὑποτροπῆς τοῦ ὄγκου.

Ἡ χειρουργική ἀφαίρεση πρέπει νά γίνει ἔτσι ὥστε τά χειρουργικά ὅρια νά εἶναι ἐλεύθερα ἀπό νεοπλασματικά κύτταρα. Μέ τόν τρόπο αὐτό ἐλαχιστοποιεῖται ἡ πιθανότης τοπικῆς ὑποτροπῆς. Στήν περίπτωση πού ἀνευρίσκονται νεοπλασματικά κύτταρα στά ὅρια ἐκτομῆς, πρέπει νά γίνει ἐπανεκτομή, λίγες ἑβδομάδες ἀργότερα. Ἐπανεκτομή λόγῳ ἀνευρέσεως καρκινικῶν ἤ προ-καρκινικῶν ἀλλοιώσεων στά ὅρια τῆς ὀγκεκτομῆς παρατηρεῖται σέ ποσοστό πού φθάνει τό 20% τῶν περιπτώσεων, ἄν ἡ ἐκτομή γίνει μέ άνεπαρκές ὅριο ἀσφαλείας. Ὁ λόγος εἶναι ὅτι οἱ ἀλλοιώσεις αὐτές δέν καθίστανται ἀντιληπτές προεγχειρητικά μέ τήν ψηλάφηση, τήν μαστογραφία ἤ τό ὑπερηχογράφημα καί ἀνακαλύπτονται μόνο κατά τήν ἱστολογική ἐξέταση στό μικροσκόπιο.

Οἱ ὀγκοπλαστικές τεχνικές μᾶς δίνουν τήν δυνατότητα νά κάνουμε εὑρύτερες ὀγκεκτομές, σέ συνδυασμό μέ καλύτερα αἰσθητικά ἀποτελέσματα. Στίς ἐπεμβάσεις αὐτές ἐπιχειροῦμε τήν σύγκλειση τῆς κοιλότητος πού προκύπτει μετά τήν εὑρεῖα ὀγκεκτομή μέ διάφορες τεχνικές, ἔτσι ὥστε νά μήν διαταραχθεῖ τό ἀρχικό σχῆμα καί ἡ μορφή τοῦ μαστοῦ.

 Ἡ πιθανότης νά δημιουργηθεῖ μία παραμόρφωση αύξάνει:

• Ὅσο μεγαλύτερο εἶναι τό τμῆμα τοῦ μαστοῦ πού ἀφαιρεῖται
• Ὅσο μικρότερος εἶναι ὁ μαστός
• Μέ χειρουργικές τομές στό ἄνω καί ἔσω ἡμιμόριο τοῦ μαστοῦ

Μέ τόν προσεκτικό προεγχειρητικό σχεδιασμό, μποροῦμε νά προβλέψουμε τήν πιθανότητα καί τόν βαθμό τῆς παραμόρφωσης. 

Μέ τεχνικές πού περιλαμβάνουν τήν ἀπελευθέρωση καί κινητοποίηση ὑγιοῦς μαζικοῦ ἀδένα καί δέρματος γύρω άπό τήν κοιλότητα πού ἔχει δημιουργηθεῖ, μποροῦμε συνήθως νά ἐλαττώσουμε ἤ καί νά ἐξαλείψουμε τήν κοιλότητα αὐτή. 

Πολύ μεγάλη σημασία ἔχει ὁ προεγχειρητικός σχεδιασμός καί ἡ σωστή τοποθέτηση τῶν χειρουργικῶν τομῶν.

Ἐφ᾽ ὅσον ὑπάρχει συμμετοχή τοῦ δέρματος πού εὑρίσκεται πάνω ἀπό τόν ὄγκο, τό τμῆμα αὐτό τοῦ δέρματος πρέπει νά ἀφαιρεῖται μαζί μέ τόν ὄγκο.

Λαμβάνονται μέτρα προετοιμασίας τοῦ μαστοῦ καί τοῦ χειρουργικοῦ πεδίου γιά τήν ἀκτινοθεραπεία πού συνήθως ἀκολουθεῖ.

ΑΠΛΗ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

Ἡ ἁπλῆ μαστεκτομή εἶναι ἡ χειρουργική ἐκτομή τοῦ μαστοῦ (τοῦ μαζικοῦ ἀδένα καί τοῦ ὑπερκειμένου δέρματος μέ τήν θηλή) πού δέν συνοδεύεται ἀπό χειρισμούς ἐκτομῆς τῶν λεμφαδένων τῆς μασχάλης. Ὁ προσεκτικός προεγχειρητικός σχεδιασμός, ἀκόμη καί ἄν δέν προγραμματίζεται ἀνακατασκευή τοῦ μαστοῦ, εἶναι πολύ σημαντικός, διότι σκοπός τῆς ἐπεμβάσεως αὐτῆς, πέραν τῆς ἀσφαλοῦς ἀφαιρέσεως τοῦ ὄγκου, πρέπει νά εἶναι καί ἡ ἀποφυγή μιᾶς άντιαισθητικῆς ούλῆς, εἰδικά στήν περιοχή τῆς μασχάλης.  Αὐτό θά διευκολύνει πολύ τήν τοποθέτηση μιᾶς ἐξωτερικῆς προθέσεως στόν εἰδικό στηθόδεσμο πού χορηγεῖται μετά ἀπό τέτοιες ἐπεμβάσεις.

Ἡ θέση πού τοποθετεῖται ἡ μετεγχειρητική οὐλή ἀπό τόν χειρουργό μαστοῦ ἔχει μεγάλη σημασία γιά τίς περιπτώσεις πού προγραμματίζεται ἀνακατασκευή τοῦ μαστοῦ σέ δεύτερο χρόνο.

ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΡΙΖΙΚΗ ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ

Στήν ἐπέμβαση αὐτή, ἐκτός ἀπό τήν ἀφαίρεση τοῦ μαστοῦ, γίνεται καί άφαίρεση λεμφαδένων τῆς μασχάλης, ἀπό τήν ἴδια χειρουργική τομή. Ἡ ἐκτομή τῶν λεμφαδένων  γίνεται :

• γιά τήν σταδιοποίηση τῆς νόσου. Ἡ σταδιοποίηση στήν περίπτωση αὐτή ἀφορᾶ τήν ἱστολογική ἐξέταση (βιοψία) τῶν λεμφαδένων τῆς μασχάλης, μέ σκοπό τήν ἀναζήτηση νεοπλασματικῶν κυττάρων πού θά προέρχονται ἀπό τόν ὄγκο τοῦ μαστοῦ. Ὅπως ἔχουμε ἀναφέρει σέ ἄλλα σημεῖα, τά νεοπλασματικά κύτταρα ἔχουν τήν ἱκανότητα τῆς μεταστάσεως, τῆς μεταναστεύσεως δηλαδή σέ σημεῖα τοῦ σώματος πού βρίσκονται μακριά ἀπό τήν άρχική ἑστία. Ἡ διαδρομή πού ἀκολουθοῦν τά νεοπλασματικά κύτταρα, τουλάχιστον στά ἀρχικά στάδια τῆς νόσου, δεχόμαστε ὅτι διέρχεται ἀπό τούς λεμφαδένες τῆς μασχάλης, καί μάλιστα μέ μία ὡρισμένη τοπολογική καί χρονολογική σειρά. Ὀ πρῶτος λεμφαδένας πού προσβάλλεται ἀπό τά νεοπλασματικά κύτταρα ὀνομάζεται "λεμφαδένας-φρουρός". Ἡ παρουσία ἤ ὄχι μεταστάσεων, τό καρκινικό φορτίο τῶν κυττάρων (μικροσκοπική ἤ μακροσκοπική μετάσταση) καί ὁ ἀριθμός τῶν προσβεβλημένων λεμφαδένων - σταδιοποίηση - ἔχουν μεγάλη σημασία γιά τόν σχεδιασμό τῶν θεραπειῶν πού θά άκολουθήσουν τήν χειρουργική ἐπέμβαση
• γιά τήν ἀφαίρεση, κατά τό δυνατόν, ὅλων τῶν νεοπλασματικῶν κυττάρων (κυτταρομειωτική χειρουργική). Ἔχει δειχθεῖ ὅτι τά ἀποτελέσματα τῶν θεραπειῶν εἶναι καλύτερα στίς περιπτώσεις πού οἱ ἀσθενεῖς, μετά ἀπό τίς θεραπεῖες τους (χειρουργική, χημειοθεραπευτική, άκτινοθεραπευτική), εἶναι ἐλεύθεροι νόσου

Ἡ ἐπέμβαση τῆς τροποποιημένης ριζικῆς μαστεκτομῆς μπορεῖ νά ἔχει, ὡς ἐπιπλοκή, τήν διαταραχή τῆς ἀρχιτεκτονικῆς διατάξεως τῶν λεμφαγγείων τῆς μασχάλης, λόγῳ τῶν χειρουργικῶν χειρισμῶν. Τά λεμφαγγεῖα εἶναι μικροσκοπικά ἀγγεῖα πού βρίσκονται σέ ὅλο τό σῶμα, διατεταγμένα σέ ἕνα πολύ πυκνό δίκτυο καί ἔχουν ὡς ἔργο τῆς παροχέτευση μεγάλων ποσοτήτων ὑγροῦ (λεμφικοῦ ὑγροῦ) ἀπό τούς διάφορους ἱστούς τοῦ σώματος καί τήν ἐπιστροφή τοῦ ὑγροῦ αὐτοῦ πρός τήν καρδιά. Τό λεμφικό ὑγρό παράγεται στούς ἱστούς κατά τήν διάρκεια τῶν πολύπλοκων μεταβολικῶν διεργασιῶν καί εἶναι προϊόν τῆς ἐξαγγειώσεως ὑγροῦ ἀπό τά μεγάλα ἀγγεῖα τοῦ σώματος πρός τούς γύρω ἱστούς. Ἡ καταστροφή ἄλλοτε ἄλλου ἀριθμοῦ λεμφαγγείων μέ τούς χειρουργικούς χειρισμούς, ἔχει ὡς συνέπεια τήν ἀδυναμία παροχετεύσεως τοῦ λεμφικοῦ ὑγροῦ καί τόν σχηματισμό οἰδήματος (πρηξίματος) στήν μασχάλη καί τό χέρι (λεμφοίδημα).

Ὅπως γίνεται κατανοητό, ὁ βαθμός τοῦ λεμφοιδήματος ἔχει ἄμεση σχέση μέ τήν ἔκταση τῆς μεταστατικῆς νόσου τῆς μασχάλης, πού πρέπει νά άφαιρεθεῖ, καί μέ τό πόσο προσεκτικοί εἶναι οἱ χειρουργικοί χειρισμοί κατά τόν λεμφαδενικό καθαρισμό. Τήν τελευταῖα δεκαπενταετία ἔχει διαπιστωθεῖ ὅτι, οἱ ἐκτεταμένοι λεμφαδενικοί καθαρισμοί τῆς μασχάλης δέν προσφέρουν κάποιο πλεονέκτημα ἐπιβιώσεως γιά τούς ἀσθενεῖς, ὁπότε καί ἔχουν ἀντικατασταθεῖ ἀπό πιό περιωσμένες ἐπεμβάσεις. Ἐπί πλέον, ἐφ΄ὅσον οἱ λεμφαδένες τῆς μασχάλης εἶναι ἀφηλάφητοι πρίν τήν ἐπέμβαση, λεμφαδενικός καθαρισμός γίνεται μόνο στήν περίπτωση πού κατά τήν διάρκεια τῆς ἐπεμβάσεως διαπιστωθεί μέ ταχεῖα βιοψία ὅτι ἕνας λεμφαδένας-φρουρός ἔχει προσβληθεῖ ἀπό νεοπλασματικά κύτταρα. Καί αὐτό, ὄχι σέ ὅλες τίς περιπτώσεις.

Στά περισσότερα κέντρα μαστοῦ, ἡ σήμανση καί ἀναζήτηση τῶν λεμφαδένων γίνεται μέ τήν χρήση ραδιενεργοῦ ἰσοτόπου, τό ὁποῖον ἐνίεται ένδοφλεβίως στήν ἀσθενῆ, λίγες ὧρες πρίν τήν χειρουργική ἐπἐμβαση καί ἀνιχνεύεται στήν περιοχή τῆς μασχάλης μέ τήν χρήση ἀνιχνευτοῦ ραδιενέργειας (συσκευή Geiger). Κατά τήν δική μας πρακτική, πού ἐφαρμόζεται καί στό νοσοκομεῖο Nippon Medical School στήν Ἰαπωνία, έπισημαίνομε τόν ἤ τούς λεμφαδένες-φρουρούς πρίν τήν χειρουργική ἐπέμβαση, μέ τήν μέθοδο τῆς προεγχειρητικῆς λεμφαγγειογραφίας. Μέ αὐτόν τόν τρόπο:

• Ἀποφεύγομε τήν χρήση ραδιοϊσοτόπων γιά τήν ἀνεύρεση τοῦ λεμφαδένα-φρουροῦ. Ἡ μέθοδος αὐτή, ἄν καί εἶναι  πολύ διαδεδομένη, ἔχει, ἐν τούτοις ὡς συνέπεια, τήν ἐπιβάρυνση τῆς ασθενοῦς καί τοῦ χειρουργικοῦ προσωπικοῦ μέ ἀκτινοβολία γ
• Ἐπισημαίνομε, ἐπί πλέον, τούς λεμφαδένες πού εἶναι ὑπεύθυνοι γιά τήν παροχέτευση τοῦ λεμφικοῦ ὑγροῦ ἀπό τόν βραχίονα καί ἀποφεύγομε τήν ἐκτομή τους, ἀπομακρύνοντας ἔτσι τήν πιθανότητα λεμφοιδήματος.

Ἐφ΄ὅσον ἀπαιτηθεῖ λεμφαδενικός καθαρισμός, ἡ ἀφαίρεση τῶν λεμφαδένων γίνεται ἐνδοσκοπικά μέ τήν βοήθεια είδικῶν έργαλείων καί τήν καθοδήγηση μέσω κάμερας πολύ μεγάλης ἀκριβείας, μέ τόν στόχο νά ἀποφευχθεῖ ὁ ἄσκοπος τραυματισμός λεμφαγγείων

ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ

Κατά τήν ἐπέμβαση αὐτή ἀφαιρεῖται ὁ μαζικός ἀδένας, ἡ θηλή τοῦ μαστοῦ καί τό τυχόν τμῆμα τοῦ δέρματος πού ἔχει προσβληθεῖ ἀπό τήν νόσο, τό δέ ὑπόλοιπο δέρμα τοῦ μαστοῦ, τό ὁποῖο στίς περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου τοῦ μαστοῦ εἶναι ὑγιές, παραμένει. Ἡ ἐπέμβαση αὐτή εἶναι τεχνικά πιό ἀπαιτητική ἀπό τήν τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή καί χρειάζεται περισσότερο χρόνο.

Καί στήν περίπτωση αὐτή, ὅπως καί στήν μαστεκτομή μέ διατήρηση τοῦ δέρματος καί τῆς θηλῆς, λόγῳ διατηρήσεως τῆς ὑπομαστίου πτυχῆς καί τοῦ φυσιολογικοῦ δέρματος, ὑπάρχουν οἱ καλύτερες προϋποθέσεις γιά τήν ἄμεση ἀποκατάσταση τοῦ μαστοῦ κατά τήν ἴδια χειρουργική ἐπέμβαση.

Ἡ μαστεκτομή μέ διατήρηση τοῦ δέρματος εἶναι ἀσφαλής, ὅσο καί ἡ ἁπλῆ μαστεκτομή, ὅσον ἀφορᾶ τήν πιθανότητα τοπικῆς ὑποτροπῆς.

Ἐφαρμόζεται : 

• σέ περιπτώσεις προφυλακτικῆς μαστεκτομῆς
• σέ περιπτώσεις ἀντιμετωπίσεως μή ψηλαφητῶν ὄγκων πού ἔχουν διαγνωσθεῖ μέ παρακέντηση δι΄εὑρείας βελόνης
• σέ περιπτώσεις ἐκτομῆς μικρῶν ἐπιφανειακῶν ὄγκων πού βρίσκονται κοντά στήν θηλή
• σέ περιπτώσεις ἐκτομῆς μικρῶν ἐπιφανειακῶν ὄγκων πού βρίσκονται πιό ἀπομακρυσμένα ἀπό τήν θηλή

Οἱ τεχνικές ἄμεσης ἀποκαταστάσεως τοῦ μαστοῦ, ἐπιγραμματικά, εἶναι:

1. Μέ ἐνθέματα

• Γιά μικρότερους μαστούς - Τοποθέτηση ἐνθέματος κάτω ἀπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ, μέ πιθανή χρήση ἀκυτταρικοῦ συνθετικοῦ μοσχεύματος (σέ ἕνα στάδιο)
• Γιά μεγαλύτερους μαστούς - Τοποθέτηση ἐνθέματος κάτω ἀπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ, μέ χρήση ὑποδορίου αὐτομοσχεύματος ἀπό τόν κάτω πόλο τοῦ μαστοῦ (σέ ἕνα στάδιο)
• Τοποθέτηση κάτω ἀπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ ἑνός διατατῆρα ἱστῶν καί ἀντικατάστασή του σέ δεύτερο χρόνο μέ μόνιμο ἔνθεμα (σέ δύο στάδια, 3-6 μῆνες ἀργότερα)

2. Μέ αὐτομοσχεύματα ἱστῶν (μοσχεύματα ἀπό τήν ἴδια τήν ἀσθενῆ)

• Χρησιμοποίηση τοῦ πλατέως ραχιαίου μυός μέ τήν χρήση ἐνθέματος
• Χρησιμοποίηση τοῦ πλατέως ραχιαίου μυός χωρίς τήν χρήση ἐνθέματος
• Χρησιμοποίηση κρημνοῦ ἀπό τήν κοιλιακή χώρα (μέ μυοδερματικό κρημνό TRAM ἤ ἐλεύθερο μόσχευμα TRAM/DIEP) 

3. 3. Ἀποκατάσταση τοῦ συμπλέγματος τῆς θηλῆς καί τῆς ἅλω

• Τοπικός κρημνός δίκην "ἀγγέλου" μέ δερμοστιξία (tatoo) τῆς θηλῆς καί τῆς ἅλω

 

ΜΑΣΤΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΘΗΛΗΣ

Ὀνομάζεται καί ὑποδόριος μαστεκτομή. Στήν περίπτωση αὐτή ἀφαιροῦμε μόνο τόν μαζικό ἀδένα, ἐνῶ ἡ θηλή καί τό δέρμα τοῦ μαστοῦ παραμένουν ἄθικτα. Ἡ χειρουργική τομή τοποθετεῖται σέ σημεῖα πού δέν καθίστανται φανερά ἀπό τά ἀνοίγματα τῶν ρούχων (εἴτε στήν ὑπομάστιο πτυχή, εἴτε γύρω ἀπό τήν θηλή εἴτε στήν περιοχή τῆς μασχάλης). Ἐφαρμόζεται στίς ἀκόλουθες περιπτώσεις :

• ὁ ὄγκος τοῦ μαστοῦ ἐντοπίζεται σέ ἀπόσταση ἀσφαλείας τουλάχιστον ἑνός ἑκατοστοῦ ἀπό τήν θηλή
• δέν ὑπάρχει αἱματηρά ρύση ἀπό τήν θηλή
• ὁ ὄγκος δέν διηθεῖ τό δέρμα τοῦ μαστοῦ
• σέ περιπτώσεις καρκινωμάτων in situ
• σέ περιπτώσεις προφυλακτικῆς μαστεκτομῆς, εἴτε σέ γυναῖκες πού πάσχουν ἀπό καρκῖνο μαστοῦ στόν ἄλλο μαστό, εἴτε σέ περιπτώσεις γυναικῶν πού εἶναι φορεῖς τῶν ὀγκογονιδίων BRCA-1 καί BRCA-2
• σέ γυναῖκες μέ μικρό ἕως μεσαῖο μέγεθος μαστοῦ καί μικρή πτώση τοῦ μαστοῦ

Στίς γυναῖκες πού ἐφαρμόζεται ἡ ὑποδόριος μαστεκτομή, ὑπάρχουν οἱ καλύτερες προϋποθέσεις γιά τήν ἀποκατάσταση τοῦ μαστοῦ κατά τήν ἴδια χειρουργική ἐπέμβαση. Αὐτό εἶναι ἐφικτό μέ διάφορες τεχνικές, ὅπως ἀναφέρεται στά ἀντίστοιχα κεφάλαια.

 Οἱ τεχνικές ἄμεσης ἀποκαταστάσεως τοῦ μαστοῦ, ἐπιγραμματικά, εἶναι:

1. Μέ ἐνθέματα

• Γιά μικρότερους μαστούς - Τοποθέτηση ἐνθέματος κάτω ἀπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ, μέ πιθανή χρήση ἀκυτταρικοῦ συνθετικοῦ μοσχεύματος (σέ ἕνα στάδιο)
• Γιά μεγαλύτερους μαστούς - Τοποθέτηση ἐνθέματος κάτω ἀπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ, μέ χρήση ὑποδορίου αὐτομοσχεύματος ἀπό τόν κάτω πόλο τοῦ μαστοῦ (σέ ἕνα στάδιο)
• Τοποθέτηση κάτω ἀπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ ἑνός διατατῆρα ἱστῶν καί ἀντικατάστασή του σέ δεύτερο χρόνο μέ μόνιμο ἔνθεμα (σέ δύο στάδια, 3-6 μῆνες ἀργότερα)

2. Μέ αὐτομοσχεύματα ἱστῶν (μοσχεύματα ἀπό τήν ἴδια τήν ἀσθενῆ)

• Χρησιμοποίηση τοῦ πλατέως ραχιαίου μυός μέ τήν χρήση ἐνθέματος
• Χρησιμοποίηση τοῦ πλατέως ραχιαίου μυός χωρίς τήν χρήση ἐνθέματος
• Χρησιμοποίηση κρημνοῦ ἀπό τήν κοιλιακή χώρα (μέ μυοδερματικό κρημνό TRAM ἤ ἐλεύθερο μόσχευμα TRAM/DIEP) 

 

ΟΓΚΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΑΣΤΟΥ - ΟΓΚΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

 

Ἡ όγκοπλαστική Χειρουργική τοῦ Μαστοῦ εἶναι ἕνας νέος τομέας τῆς Χειρουργικῆς Ὀγκολογίας πού ἀναπτύχθηκε μέ σκοπό νά συνδυάσει τήν πλέον ἀποτελεσματική χειρουργική ἀντιμετώπιση τῶν παθήσεων τοῦ Μαστοῦ μέ τό καλύτερο δυνατόν αἰσθητικό ἀποτέλεσμα.    

 Ἡ ἀνακατασκευή τοῦ μαστοῦ μπορεῖ νά γίνει εἴτε στόν ἴδιο χειρουργικό χρόνο μέ τήν μαστεκτομή (ἄμεση ἀποκατάσταση), εἴτε κάποιους μῆνες ἤ καί ἔτη ἀργότερα (ἀπώτερη  ἀποκατάσταση ἤ ἀποκατάσταση σέ δεύτερο χρόνο). Ὁ σκοπός τῆς ἀποκατάστασης τοῦ μαστοῦ μέ άνακατασκευή του εἶναι ἡ δημιουργία ἑνός "φυσικοῦ" μαστοῦ μέ ἱκανοποιητική ἐμφάνιση, μέ ἤ χωρίς ροῦχα, καί αὐτό μπορεῖ νά ἐπιτευχθεῖ, εἴτε δημιουργώντας ἑνα, κατά τό δυνατόν πιστότερο "ὑποκατάστατο" τοῦ μαστοῦ πού ἀφαιρέθηκε ὡς πρός τίς διαστάσεις, τόν ὄγκο, τό σχῆμα καί τήν ὑφή, εἴτε ἐπεμβαίνοντας καί στόν ἄλλο μαστό, οὕτως ὥστε νά ἐπιτευχθεῖ συμμετρία στίς διαστάσεις, τόν ὄγκο, τό σχῆμα καί τήν ὑφή τῶν νέων μαστῶν. Μέ τόν τρόπο αὐτόν, οἱ νέοι μαστοί μποροῦν νά προσαρμοσθοῦν στίς ἐπιθυμίες τῆς γυναίκας. 

Ἡ ἀποκατάσταση βοηθᾶ τίς γυναῖκες νά ἀπωθήσουν ἀπό τήν μνήμη τους τήν ἀπώλεια καί τήν παραμόρφωση πού συνοδεύουν τήν ἐγχείρηση τῆς μαστεκτομῆς καί τούς ἐπιτρέπει νά ἀποκαταστήσουν τήν αὐτοπεποίθησή τους, παράλληλα μέ τήν συμμετρία τοῦ σώματος. Πολύ σημαντική εἶναι ἐπίσης ἡ ἀποφυγή χρήσεως ἐξωτερικῶν προθέσεων. Οἱ παράγοντες αὐτοί εἶναι πολύ σημαντικοί γιά τήν ψυχολογική, τήν συναισθηματική ἀλλά καί τήν φυσική ἀνάρρωση τῶν γυναικῶν μετά τήν μαστεκτομή.

Οἱ ἐπεμβάσεις αὐτές μποροῦν ἐπίσης νά ἐφαρμοσθοῦν σέ γυναῖκες μέ μεγαλύτερο μέγεθος μαστῶν πού θά δεχθοῦν νά γίνει ἐπέμβαση καί στόν ἄλλο μαστό (συνήθως γιά λόγους συμμετρίας). Ἐκτός ἀπό τό αἰσθητικό ἀποτέλεσμα, οἱ ἐπεμβάσεις αὐτές αὐξάνουν σέ μεγάλο βαθμό τήν χειρουργική πρόσβαση στόν ὄγκο καί μᾶς δίνουν τήν δυνατότητα νά ἀφαιρέσουμε μεγαλύτερο τμῆμα τοῦ μαστοῦ. Σέ ἐπεμβάσεις ὅπου, παράλληλα μέ τήν ὀγκολογική προσπέλαση  ἐπιδιώκεται ἐπί πλέον πιό νεανική ἐμφάνιση τῶν μαστῶν, χρησιμοποιοῦνται εἰδικές τεχνικές κατά τίς ὁποῖες, παράλληλα μέ τήν ἀφαίρεση τοῦ δέρματος, ἡ θηλή τοποθετεῖται σέ ὑψηλότερη θέση, μέ ἀποτέλεσμα τήν αἰσθητική ἀνόρθωση τοῦ μαστοῦ.

Οἱ τεχνικές πού χρησιμοποιοῦμε, ὅπως θά ἀναφερθεῖ καί σέ ἄλλα σημεῖα, εἶναι : 

1. Ἀνακατασκευή με ἐνθέματα

• Γιά μικρότερους μαστούς - Τοποθέτηση ἐνθέματος κάτω ἀπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ, μέ πιθανή χρήση ἀκυτταρικοῦ συνθετικοῦ μοσχεύματος (σέ ἕνα στάδιο)
• Γιά μεγαλύτερους μαστούς - Τοποθέτηση ἐνθέματος κάτω ἀπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ, μέ χρήση ὑποδορίου αὐτομοσχεύματος ἀπό τόν κάτω πόλο τοῦ μαστοῦ (σέ ἕνα στάδιο)
• Τοποθέτηση κάτω ἀπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ ἑνός διατατῆρα ἱστῶν καί ἀντικατάστασή του σέ δεύτερο χρόνο μέ μόνιμο ἔνθεμα (σέ δύο στάδια, 3-6 μῆνες ἀργότερα)

2. Ἀνακατασκευή μέ αὐτομοσχεύματα ἱστῶν (μοσχεύματα ἀπό τήν ἴδια τήν ἀσθενῆ)

• Χρησιμοποίηση τοῦ πλατέως ραχιαίου μυός μέ τήν χρήση ἐνθέματος
• Χρησιμοποίηση τοῦ πλατέως ραχιαίου μυός χωρίς τήν χρήση ἐνθέματος
• Χρησιμοποίηση κρημνοῦ ἀπό τήν κοιλιακή χώρα (μέ μυοδερματικό κρημνό TRAM ἤ ἐλεύθερο μόσχευμα TRAM/DIEP) 

3. 3. Ἀποκατάσταση τοῦ συμπλέγματος τῆς θηλῆς καί τῆς ἅλω

• Τοπικός κρημνός δίκην "ἀγγέλου" μέ ἰατρική δερμοστιξία (tatoo) τῆς θηλῆς καί τῆς ἅλω

 Πλεονεκτήματα τῆς ἀποκατάστασης σέ ἕνα στάδιο

• Μία συνδυασμένη χειρουργική ἐπέμβαση σέ μία νοσηλεία
• Στίς μαστεκτομές μέ διατήρηση τοῦ δέρματος ἔχουμε στήν διάθεσή μας τήν μέγιστη δυνατή ἔκταση δέρματος μέ διατήρηση τῆς ὑπομαστίου πτυχῆς καί τῶν πλαγίων πτυχῶν τοῦ μαστοῦ
• Μπορεῖ νά ἐπιτευθεῖ ταυτοχρόνως ἀνόρθωση τοῦ δέρματος τοῦ μαστοῦ
• Τό δέρμα τοῦ μαστοῦ δέν ἐχει ἄλλες οὐλές καί δέν ἔχει τά μειονεκτήματα ἀπό προηγηθεῖσα ἀκτινοθεραπεία

Μειονεκτήματα τῆς ἀποκατάστασης σέ ἕνα στάδιο 

• Μεγαλύτερος χειρουργικός χρόνος (ἕως καί 8 ὧρες γιά ὡρισμένες τεχνικές)
• Μεγαλύτερη δυσκολία στόν προεγχειρητικό σχεδιασμό καί συντονισμό

Σέ περιπτώσεις πού θά ἀπαιτηθεῖ μετεγχειρητική ἀκτινοθεραπεία, εἶναι προτιμώτερο τό ἔνθεμα σιλικόνης νά τοποθετηθεῖ μετά τό πέρας τῆς ἀκτινοθεραπείας. Ὑπάρχουν, ἐν τούτοις ὡρισμένες περιπτώσεις ὅπου, ἡ ἀνάγκη γιά μετεγχειρητική ἀκτινοθεραπεία προκύπτει μόνο μετά ἀπό τά ἀποτελέσματα τῆς ἱστολογικῆς ἐξετάσεως καί δέν ἔχει προγραμματισθεῖ ἐκ τῶν προτέρων. Ὁ σχεδιασμός σέ τέτοιες περιπτώσεις ἐπαφίεται στήν ἐμπειρία τοῦ χειρουργοῦ μαστοῦ νά ἐκτιμήσει σωστά τά προεγχειρητικά  εὑρήματα. Ἡ ἐκτομή καί βιοψία τοῦ λεμφαδένα-φρουροῦ πρίν τήν ὁριστική χειρουργική ἐπέμβαση μᾶς ἐπιτρέπει νά ἐκτιμήσουμε τήν πιθανότητα νά άπαιτηθεῖ μετεγχειρητική ἀκτινοθεραπεία. Στήν περίπτωση αὐτή εἶναι προτιμώτερη ἡ ἀπώτερη ἀποκατάσταση τοῦ μαστοῦ καί ἀφοῦ ἔχουν τελειώσει ὅλες οἱ ἀπαραίτητες θεραπεῖες.

Πλεονεκτήματα τῆς ἀποκατάστασης σέ δύο στάδια

• Ἀποφεύγεται πιθανή καθυστέρηση στήν ἔναρξη τῆς συμπληρωματικῆς θεραπείας
• Ἔχουν τελειώσει ὅλες οἱ θεραπεῖες
• Ἀποφεύγονται πιθανές αἰσθητικές ἐπιπτώσεις τῆς ἀκτινοθεραπείας ἤ τῆς χημειοθεραπείας
• Ἡ ἱκανοποίηση τῶν γυναικῶν εῑναι συνήθως μεγαλύτερη διότι ἔχουν ἤδη τήν ἐμπειρία τῆς μαστεκτομῆς

Μειονεκτήματα τῆς ἀποκατάστασης σέ δύο στάδια

• Ἀπαιτεῖται ἀντικατάσταση τοῦ δέρματος πού ἔχει ἀφαιρεθεῖ μέ συνέπεια πιό πολύπλοκες τεχνικές. ἤ μία χρονική περίοδο διατάσεως τοῦ δέρματος
• Οἱ κρημνοί τῆς μαστεκτομῆς μπορεῖ νά ἔχουν οὐλές, ἤ νά εἶναι ἀκτινοβολημένοι
• Εἶναι ἴσως δυσκολώτερο νά ἐπιτευχθεῖ καλό αίσθητικό ἀποτέλεσμα
• Εἶναι πιθανώτερο νά χρειασθεῖ ἐπέμβαση καί στόν ἄλλο μαστό γιά τήν ἐπίτευξη συμμετρίας
• Εἶναι μία ἐπί πλέον ἐπέμβαση καί εἰδικά, ἀφοῦ ἔχει πλέον τελειώσει ἡ ἀντινεοπλασματική θεραπεία, θεωρεῖται περισσότερο "κοσμητική"

 

 

 

ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕ ΕΝΘΕΜΑΤΑ

Ἡ τοποθέτηση τοῦ τελικοῦ ἐνθέματος σιλικόνης μπορεῖ νά γίνει εἴτε σέ ἕνα στάδιο, ταυτόχρονα μέ τήν μαστεκτομή, εἴτε σέ δύο στάδια, μετά τήν μαστεκτομή. Δέν εἶναι τεχνικά εὔκολο νά ἀνακατασκευασθεῖ ὁ μαστός ἀκριβῶς ὅπως ἦταν ἀρχικά καί μέ τρόπο ὥστε τό ἀποτέλεσμα νά διατηρηθεῖ γιά μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ἀκριβῶς κάτω ἀπό τόν μαστό πού ἔχει ἀφαιρεθεῖ εὑρίσκεται ὁ μείζων θωρακικός μῦς. Τό ἔνθεμα τῆς σιλικόνης τοποθετεῖται κάτω άπό τόν μείζονα θωρακικό μῦ, ἀφοῦ τόν ἀνασηκώσουμε ἀπό τό θωρακικό τοίχωμα. Ἀν δέν ὑπάρχει ἀρκετός χῶρος ἤ ἀρκετό δέρμα νά δεχθεῖ τό ἔνθεμα σιλικόνης πού ἔχει ἐπιλεγεῖ, πρέπει πρῶτα νά γίνει μία προοδευτική διάταση τῶν ἱστῶν τοῦ νέου μαστοῦ, ὥστε νά ἐπιτευχθεῖ τό ἐπιθυμητό τελικό ἀποτέλεσμα.

Ἡ διάταση ἐπιτυγχάνεται μέ τήν χρήση ἑνός προσωρινοῦ ἐνθέματος σιλικόνης (διατατῆρας), τό ὁποῖο γεμίζουμε προοδευτικά μέ φυσιολογικό ὁρό, μέχρι νά ἀποκτήσει τόν ὄγκο πού χρειάζεται. Ὑπάρχουν καί διατατῆρες νέας γενιᾶς πού ἀποτελοῦνται ἀπό ἕνα μέρος σιλικόνης καί ἕνα φυσιολογικοῦ ὁροῦ, οἱ ὁποῖοι παραμένουν μόνιμα καί ἔτσι ἡ ἀποκατάσταση μπορεῖ νά ἑπιτευχθεῖ σέ ἕνα στάδιο. Ἡ προοδευτική διάταση ἐπιτυγχάνεται μέ τήν ἔγχυση φυσιολογικοῦ ὁροῦ σέ διάστημα ἀρκετῶν ἑβδομάδων μετά τήν ἀρχική ἐπέμβαση.

Ὁ φυσιολογικός ὁρός ἐγχέεται μέσα στόν διατατῆρα μέσῳ μιᾶς εἰδικῆς βαλβίδας πού βρίσκεται κάτω ἀπό τό δέρμα. Ὅταν ὁ διατατῆρας ἀποκτήσει τόν ὄγκο πού ἐπιθυμοῦμε, ἀκολουθεῖ ἡ δεύτερη χειρουργική ἐπέμβαση κατά τήν ὁποῖα ἀνταλλάσουμε τό προσωρινό ἔνθεμα μέ τό μόνιμο.

 

 

ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΜΕ ΚΡΗΜΝΟΥΣ

Στίς ἐπεμβάσεις αὐτές ἐπιχειροῦμε τήν σύγκλειση τῆς κοιλότητος πού προκύπτει μετά τήν εὑρεῖα ὀγκεκτομή μέ διάφορες τεχνικές, ἔτσι ὥστε νά μήν διαταραχθεῖ τό ἀρχικό σχῆμα καί ἡ μορφή τοῦ μαστοῦ. Ἐπί ἀφαιρέσεως ὁλόκληρου τοῦ μαστοῦ, ἐπιχειρεῖται ἡ ὑποκατάστασή του μέ μοσχεύματα πού λαμβάνονται ἀπό τήν ἴδια τήν ἀσθενῆ.

 Ἡ πιθανότης νά δημιουργηθεῖ μία παραμόρφωση αύξάνει:

• Ὅσο μεγαλύτερο εἶναι τό τμῆμα τοῦ μαστοῦ πού ἀφαιρεῖται
• Ὅσο μικρότερος εἶναι ὁ μαστός
• Μέ χειρουργικές τομές στό ἄνω καί ἔσω ἡμιμόριο τοῦ μαστοῦ

Μέ τόν προσεκτικό προεγχειρητικό σχεδιασμό, μποροῦμε νά προβλέψουμε τήν πιθανότητα καί τόν βαθμό τῆς παραμόρφωσης. Μέ τεχνικές πού περιλαμβάνουν τήν σωστή τοποθέτηση τῶν χειρουργικῶν τομῶν καί τήν ἀπελευθέρωση καί κινητοποίηση ὑγιοῦς μαζικοῦ ἀδένα καί δέρματος γύρω άπό τήν κοιλότητα πού ἔχει δημιουργηθεῖ, μποροῦμε συνήθως νά ἐλαττώσουμε ἤ καί νά ἐξαλείψουμε τήν κοιλότητα αὐτή. 

Ἐφ᾽ ὅσον ὑπάρχει συμμετοχή τοῦ δέρματος πού εὑρίσκεται πάνω ἀπό τόν ὄγκο, τό τμῆμα αὐτό τοῦ δέρματος πρέπει νά ἀφαιρεῖται μαζί μέ τόν ὄγκο.

Λαμβάνονται μέτρα προετοιμασίας τοῦ μαστοῦ καί τοῦ χειρουργικοῦ πεδίου γιά τήν ἀκτινοθεραπεία πού συνήθως ἀκολουθεῖ.

Μέθοδος μέ κρημνό τοῦ πλατέως ραχιαἰου μυός

Ὁ πλατύς ραχιαῖος εἶναι ἕνας μεγάλος μῦς τῆς ράχεως, τριγωνικοῦ σχήματος. Ἡ χρησιμοποίηση αὐτοῦ τοῦ μυός, μαζί μέ ἕνα τμῆμα τοῦ δέρματος τῆς ράχεως, εἶναι μία καλή ἐπιλογή γιά τήν δημιουργία ἑνός μεγαλύτερου μαστοῦ, μέ μικρή πτώση. Ὁ κρημνός αὐτός μπορεῖ ἐπίσης νά χρησιμοποιηθεῖ μετά ἀπό μία εὑρεῖα ὀγκεκτομή τοῦ μαστοῦ, γιά τήν ἀναπλήρωση τοῦ ἀπωλεσθέντος ἱστοῦ.

Ὁ μῦς, τό δέρμα καί ὁ λιπώδης ἱστός πού κινητοποιοῦνται μέ τήν μέθοδο αὐτή, "μεταφέρονται", μέσῳ τῆς μασχάλης, ἀπό τήν ράχη στήν περιοχή τοῦ μαστοῦ καί διαμορφώνονται κατάλληλα ὥστε νά ἀποτελέσουν τόν νέο μαστό. Ἄν ὑπάρχει ἀνάγκη συμμετρίας μέ τόν ἄλλο μαστό, μπορεῖ, ἐπί πλέον, νά τοποθετηθεῖ ἕνα ἔνθεμα σιλικόνης κάτω ἀπό τόν μῦ, ἤ ἕνας διατατῆρας.

Τά πλεονεκτήματα τῆς μεθόδου αὐτῆς εἶναι ὅτι εἶναι ἀσφαλής (ἀποτυχία μοσχεύματος μικρότερη ἀπό 1% τῶν περιπτώσεων) καί κατάλληλη γιά τήν δημιουργία ὄγκου μαστοῦ, μέ "φυσική" αἴσθηση. Μπορεῖ ἐπίσης νά ἐπιτευχθεῖ καλύτερη κάλυψη ἑνός ἐνθέματος.

Μειονέκτημα εἶναι ἡ οὐλή πού προκύπτει στήν περιοχή τῆς ράχεως, ἄν καί αὐτή συνήθως μπορεῖ νά τοποθετηθεῖ στήν περιοχή πού καλύπτεται ἀπό τήν λωρίδα ὑφάσματος τοῦ στηθοδέσμου. Μπορεῖ, ἑπίσης νά ὑπάρχει μία μικρή διαφορά μεταξύ τοῦ χρώματος δέρματος τῆς ράχεως καί τοῦ δέρματος τοῦ προσθίου θωρακικοῦ τοιχώματος.

Συχνή ἐπιπλοκή  εἶναι ὁ σχηματισμός συλλογῆς ὁρώδους ὑγροῦ μετά τήν ἐπέμβαση, στήν θέση ὅπου βρισκόταν ὁ πλατύς ραχιαῖος. Ἡ συλλογή αὐτή μπορεῖ νά ἐπιμείνει γιά λίγους μῆνες μετά τήν ἐπέμβαση καί νά χρειασθεῖ ἀρκετές παρακεντήσεις μέχρι νά ὑποχωρήσει. Προβλήματα ἐπίσης μπορεῖ νά προκύψουν ἀπό τήν καθυστερημένη ἐπούλωση τοῦ δέρματος τῆς ράχεως, ἰδιαίτερα ἄν ὑπάρχει μεγάλη τάση τοῦ δέρματος ἤ ἡ ἀσθενής εἶναι καπνίστρια.

Λειτουργικά προβλήματα ἀπό τήν ἀπώλεια τοῦ μυός

Ἐντός 2-3 μηνῶν, ὅλες σχεδόν οἱ ἀσθενεῖς μποροῦν νά ἐπιστρέψουν στίς δραστηριότητες πού εἶχαν πρίν τήν ἐπέμβαση, περιλαμβανομένων τῆς κολυμβήσεως καί τοῦ τέννις. Ἡ ἀπώλεια τοῦ μυός μπορεῖ ὅμως νά ἐπηρεάσει γυναῖκες μέ δραστηριότητες ὅπως ἡ κωπηλασία, ἡ ἀναρρίχηση καί ἡ χιονοδρομία μεγάλων ἀποστάσεων. Γιά νά ἐπιτευχθεῖ ἡ μεγαλύτερη καί ταχύτερη δυνατή ἀποκατάσταση τῆς λειτουργικότητος, θά χρειασθεῖ μία περίοδος φυσικῆς ἄσκησης καί φυσικοθεραπείας, καθώς καί θέληση ἀπό τήν πλευρά τῆς ἀσθενοῦς. 

Μέθοδος ἐκτεταμένου μυοδερματικοῦ κρημνοῦ πλατέως ραχιαίου μυός

Μέ τήν μέθοδο αὐτή κινητοποιεῖται ὁλόκληρος ὁ πλατύς ραχιαῖος μῦς μέ μία ποσότητα λίπους τῆς ράχεως. Ὁ ὄγκος τοῦ κρημνοῦ αὐτοῦ εἶναι ἀρκετός ὥστε νά μήν ἀπαιτηθεῖ ἡ  χρήση ἐνθέματος σιλικόνης. Γιά τόν λόγο αὐτόν, ἡ ἐπέμβαση αὐτή εἶναι κατάλληλη σέ περιπτώσεις πού θά ἀπαιτηθεῖ μετεγχειρητική ἀκτινοθεραπεία, διότι, ὅπως ἔχει δειχθεῖ, ὁ κρημνός αὐτός ἐμφανίζει μεγαλύτερη ἀνοχή στήν ἀκτινοθεραπεία. 

Ἡ ἀπώλεια ἱστοῦ στήν ράχη ἀποκαθίσταται μέσα στό χρονικό διάστημα ἑνός ἔτους περίπου, καθώς ἡ ἀσθενής παίρνει βάρος. 

Οἱ ἐπιπλοκές τῆς μετεγχειρητικῆς συλλογῆς ὁρώδους ὑγροῦ καί τῆς καθυστερημένης ἐπουλώσεως τοῦ δέρματος τῆς ράχεως εἶναι περισσότερο ἐμφανεῖς. Γιά τόν λόγο αὐτόν, ἡ ἐπέμβαση αὐτή δέν συνιστᾶται σέ γυναῖκες πού καπνίζουν.

Οἱ ἐπεμβάσεις μέ τήν χρήση τοῦ πλατέως ραχιαίου μυός δέν ἐνδείκνυνται ἄν ἔχει προηγηθεῖ κάποια θωρακοτομή, ἤ βλάβη στόν πλατύ ραχιαῖο μῦ καί τήν αἱμάτωσή του.

Ἐπίσης σέ πολύ σπάνιες περιπτώσεις ὅπου ὑπάρχει ἔλλειψη τοῦ πλατέως ραχιαίου μυός (σύνδρομο Poland).

Τέλος, πρέπει νά ληφθεῖ ὑπ΄ὄψιν ὅτι μία τέτοια ἐπέμβαση μπορεῖ νά διαρκέσει 4-5 ὧρες.

Μέθοδος κρημνῶν ἀπό τήν κοιλιακή χώρα

Εἶναι κατάλληλη μέθοδος γιά ἄμεση καί ἀπώτερη ἀποκατάσταση καί τῶν δύο μαστῶν, σέ ἀθλητικές ἀσθενεῖς μέ ἰσχυρό κίνητρο. Ἐπίσης σέ ἀσθενεῖς πού δέν εἶναι ὑποψήφιες γιά ἔνθεμα σιλικόνης ἤ γιά κρημνό ἀπό τόν πλατύ ραχιαῖο μῦ (ἀπουσία ἤ βλάβη τοῦ μυός ἤ ἀπροθυμία ἀπωλείας τῆς λειτουργικότητος τοῦ ὤμου λόγῳ δραστηριοτήτων).

Δέν εἶναι κατάλληλη γιά ἀσθενεῖς μέ καρδιαναπνευστικά προβλήματα καί προβλήματα ἀγγείων, καπνίστριες, παχύσαρκες γυναῖκες μέ δείκτη σωματικῆς μάζας (BMI) πάνω ἀπό 30, γυναῖκες μέ αὐτοάνοσες καταστάσεις ὑπό ἀγωγή, σακχαρώδη διαβήτη, καί γυναῖκες πού ἔχουν ὑποβληθεῖ σέ χειρουργική ἐπέμβαση στήν κοιλιακή χώρα.

Ὑπάρχουν δύο εἰδῶν ἐπεμβάσεις

Ὁ μυοδερματικός κρημνός τοῦ ὀρθοῦ κοιλιακοῦ μυός ( TRAM)

Ὁ ὀρθός κοιλιακός μῦς χρησιμοποιεῖται γιά νά καλύψει τήν ἀπώλεια τοῦ μαστοῦ (συνήθως ὁ ἑτερόπλευρος - ἀπό τήν ἀντίθετη πλευρά τοῦ σώματος).

Τό αὐτομόσχευμα τοῦ ὀρθοῦ κοιλιακοῦ μυός αἱματώνεται ἀπό ἀγγεῖα πού ἔρχονται ἀπό τό ἀνώτερο σημεῖο τοῦ ὀρθοῦ κοιλιακοῦ μυός (ἐν τῷ βάθει ἄνω ἐπιγάστρια ἀγγεῖα). 

Τό πλεονέκτημα εἶναι ὅτι δημιουργεῖται ἕνας νεο-μαστός μεγάλου ὄγκου μέ φυσική αἴσθηση. Ἀπό τήν χειρουργική πλευρά πλεονέκτημα θεωρεῖται τό ὅτι δέν χρειάζεται μικροχειρουργική ἀναστόμωση ἀγγείων καί ὅτι ἡ ἀσθενής δέν μετακινεῖται κατά τήν διάρκεια τοῦ χειρουργείου.

Ὑπάρχουν ὅμως καί μειονεκτήματα, ὅπως τό ὅτι ἀπαιτεῖται μεγάλος χειρουργικός χρόνος καί μεγάλο διάστημα μετεγχειρητικῆς ἀποκατάστασης. Ἐπί πλέον, προκύπτει ἀπώλεια τοῦ μιᾶς πλευρᾶς τοῦ ὀρθοῦ κοιλιακοῦ μυός, πού μπορεῖ νά ὁδηγήσει σέ ἐλαττωμένη ἀντοχή καί ἰσχύ τῶν κοιλιακῶν τοιχωμάτων καί ἑπομένως ἐπιδείνωση τυχόν μυϊκῶν προβλημάτων τῆς ράχεως. Ἐπίσης μπορεῖ νά ὁδηγήσει στόν σχηματισμό κοιλιακῆς κήλης καί νά ἀπαιτήσει τήν χρήση εἰδικῶν κοιλιακῶν πλεγμάτων.

Ἐλεύθερος κοιλιακός κρημνός DIEP ἤ μυοδερματικός κρημνός TRAM μέ διατήρηση τμήματος τοῦ ὀρθοῦ κοιλιακοῦ μυός

Στήν περίπτωση αὐτή μεταφέρεται ἱστός ἀπό τήν κατώτερη κοιλιακή χώρα, εἴτε μαζί μέ ἕνα τμῆμα τοῦ ὀρθοῦ κοιλιακοῦ μυός (ἐλεύθερο TRAM)  εἴτε χωρίς καθόλου μῦ (DIEP). Τό ἐλεύθερο μόσχευμα τρέφεται ἀπό ἀγγεῖα πού εἰσέρχονται μέσῳ τοῦ κατώτερου τμήματος τοῦ ὀρθοῦ κοιλιακοῦ μυός (ἐν τῷ βάθει κάτω ἐπιγάστρια ἀγγεῖα). Αὐτά ἀποκολλῶνται ἀπό τήν κατώτερη κοιλιακή χώρα καί τό μόσχευμα εἶναι ἐλεύθερο νά μεταφερθεῖ στήν περιοχή τοῦ μαστοῦ. Τά ἀγγεῖα ἀναστομώνονται μέ ἀγγεῖα τοῦ θωρακικοῦ τοιχώματος μέ μικροχειρουργικές μεθόδους.

 Ὁ κρημνός αὐτός, ἐφ΄ὅσον ἡ μεταμόσχευση εἶναι ἐπιτυχής, παραμένει γιά μεγάλο χρονκό διάστημα σέ καλή κατάσταση. Τό κοιλιακό τοίχωμα ἐπίσης ἀναρρώνει καλύτερα καί ἡ πιθανότητα κήλης εἶναι μικρότερη. Μειονέκτημα ὅμως εἶναι τό ὅτι ἡ ἐπέμβαση αὐτή μπορεῖ νά διαρκέσει ἕως καί 8 ὧρες καί πρέπει νά γίνει σέ μονάδες πού διαθέτουν μικροχειρουργικές μεθόδους καί ἐξειδικευμένη μετεγχειρητική παρακολούθηση, διότι πιθανά προβλήματα στήν ἀναστόμωση τῶν ἀγγείων θέτουν σέ μεγάλο κίνδυνο ὁλόκληρο τό μόσχευμα. Τέλος, οἱ ἀσθενεῖς πού εἶναι κατάλληλες γιά μία τόσο μεγάλη ἐπέμβαση δέν εἶναι πολλές.

 

ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΗΣ ΘΗΛΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΛΩ

Ἡ δημιουργία  τῆς θηλῆς καί τῆς ἅλω εἶναι τό τελικό στάδιο τῆς ἀνακατασκευῆς τοῦ νέου μαστοῦ καί θά πρέπει νά ἔχει συζητηθεῖ μέ τήν ἀσθενῆ κατά τήν διάρκεια τῶν προπαρασκευαστικῶν σχεδιασμῶν. Ἡ ἀποκατάσταση τῆς θηλῆς αὐξάνει πολύ τήν ἱκανοποίηση τῆς γυναίκας γιά τήν ἀνακατασκευή τοῦ μαστοῦ της, διότι τῆς προσδίδει τήν αἴσθηση τῆς πληρότητος. Βοηθᾶ ἐπίσης στό νά ἀποσπᾶ τήν προσοχή ἀπό τίς τομές τοῦ δέρματος.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΘΗΛΗΣ

Γίνεται συνήθως ὑπό τοπική ἀναισθησία καί ἡ νέα θηλή τοποθετεῖται στήν ἰδανική θέση πάνω στόν ἀνακατασκευασμένο μαστό. Μέ μία εἰδική τεχνική δημιουργεῖται ἕνας τοπικός κρημνός δέρματος πού, λόγῳ τοῦ σχήματός του ὀνομάζεται "κρημνός δίκην ἀγγέλου". Χρησιμοποιοῦνται λεπτά ἀπορροφήσιμα ράμματα καί ἡ ἐπίδεση δέν πρέπει νά βραχεῖ γιά δύο ἑβδομάδες. Μετά τίς δύο ἑβδομάδες, τοποθετεῖται μικρή ποσότητα τοπικῆς άντιβιοτικῆς  κρέμας γιά ἕναν μῆνα, δύο φορές ἡμερησίως. Σέ διάστημα δύο μηνῶν ἡ νέα θηλή ἀποκτᾶ πολύ φυσιολογική ἐμφάνιση. Ὁ ἀρχικός ὄγκος τῆς νέας θηλῆς μπορεῖ νά ἐλαττωθεῖ κατά 30%-50% μέσα στόν πρῶτο χρόνο καί αὐτό πρέπει νά ληφθεῖ ὑπ΄ὄψιν κατά τήν άρχική κατασκευή της. 

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΛΩ

Σήμερα χρησιμοποιεῖται κυρίως ἡ ἰατρική δερμοστιξία (medical tattoo), ἀντί τῆς μεταμοσχεύσεως δέρματος ἀπό ἄλλα σημεῖα τοῦ σώματος. Εἶναι καλύτερο ἡ δερμοστιξία νά γίνει λίγους μῆνες μετά τήν κατασκευή τῆς θηλῆς.

 

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΜΑΣΤΟΥ - ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Ἡ ἐνδοσκοπική χειρουργική τοῦ μαστοῦ εἶναι ἕνας σχετικά νέος τομέας τῆς ἐνδοσκοπικῆς χειρουργικῆς πού ξεκίνησε καί ἀνεπτύχθη στήν Ἰαπωνία τό 1995, στό νοσοκομεῖο Nippon Medical School, μέ τό ὁποῖο διατηροῦμε ἐπιστημονική συνεργασία. Ἐκτός ἀπό τήν ἐκτομή καλοήθων ὄγκων τοῦ μαστοῦ, μπορεῖ ἐπί πλέον νά ἐφαρμοσθεῖ μέ ὀγκολογική ἀσφάλεια καί στίς περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου τοῦ μαστοῦ. Μέ τήν μέθοδο τῆς ἐνδοσκοπήσεως μπορεῖ νά γίνει ἡ ἀνεύρεση καί ἐκτομή τοῦ λεμφαδένα-φρουροῦ στήν μασχαλιαῖα χώρα, ὁ λεμφαδενικός καθαρισμός τῆς μασχάλης, ἡ εὑρεῖα ἐκτομή τοῦ καρκινικοῦ ὄγκου (μεγέθους μέχρι καί τοῦ 50% τοῦ μαστοῦ) καί ἡ αἰσθητική ἀποκατάσταση, μέ τήν χρήση ἑνός συνθετικοῦ ἀπορροφήσιμου ὑλικοῦ ἤ ἐνδοπροθέσεων σιλικόνης.  

Μέ τήν χρήση εἰδικῶν ἐργαλείων καί ἠλεκτρονικῶν ὁπτικῶν μέσων (κάμερες καί ὀθόνες πολύ ὑψηλῆς εὐκρίνειας) ἐπιτυγχάνουμε μία λιγώτερο ἐπιθετική προσέγγιση στήν χειρουργική τοῦ μαστοῦ, μέ σκοπό τήν βελτίωση τοῦ αἰσθητικοῦ ἀποτελέσματος. 

Οἱ χειρουργικές οὐλές στόν μαστό προκαλοῦν δυσφορία στίς γυναῖκες, λόγῳ τῆς διαταραχῆς πού προκαλοῦν στήν εἰκόνα, τήν αἴσθηση συμμετρίας καί τήν αἰσθητικότητα τῆς περιοχῆς αὐτῆς τοῦ σώματος. Τό καλύτερο αἰσθητικό ἀποτέλεσμα σαφῶς βελτιώνει τήν ποιότητα ζωῆς τῆς γυναίκας μετά τήν χειρουργική ἐπέμβαση.

Στίς περισσότερες περιπτώσεις ἡ ἐνδοσκοπική προσέγγιση τοῦ μαστοῦ γίνεται ἀπό μία μικρή τομή στήν μασχαλιαῖα χώρα. Μέ τόν τρόπο αὐτό, ἀφ’ ἑνός μέν ἡ μετεγχειρητική οὐλή «κρύβεται» σέ ἕνα σημεῖο τοῦ σώματος πού δέν φαίνεται, ἀφ’ἑτέρου δέ, μέ τό νά μήν ὑπάρχει καμμία τομή στό δέρμα τοῦ μαστοῦ, διατηρεῖται πλήρως ἡ αἰσθητικότητα τῆς περιοχῆς. Στίς περιπτώσεις πού πρέπει νά γίνει ὑποδόριος μαστεκτομή, ἡ ὀγκολογική προσπέλαση καί ἡ αἰσθητική ἀποκατάσταση γίνεται ἀπό μία μικρή τομή στήν ἅλω τοῦ μαστοῦ, ἤ στήν μασχαλιαῖα χώρα.

Ἡ ἐνδοσκοπική προσπέλαση τοῦ μαστοῦ μπορεῖ νά διαρκέσει λίγο περισσότερο χρόνο ἀπ’ ὅ, τι ἡ τυπική χειρουργική μέθοδος. Ἡ ἰκανοποίηση ὅμως τῶν γυναικῶν γιά τό μετεγχειρητικό αἰσθητικό ἀποτέλεσμα εἶναι μεγαλύτερη. 

Ἕνα πολύ σημαντικό γιά τήν γυναῖκα πλεονέκτημα τῆς ἐνδοσκοπικῆς χειρουργικῆς τοῦ μαστοῦ εἶναι ἡ ἀποφυγή τῆς χρήσεως ραδιενέργειας κατά τήν χειρουργική ἐπέμβαση τῆς ὀγκεκτομῆς ἤ μαστεκτομῆς. Σήμερα, στίς περιπτώσεις πού οἱ λεμφαδένες τῆς μασχάλης δέν εἶναι ψηλαφητοί, ἐφαρμόζεται κατά τήν διάρκεια τῆς χειρουργικῆς ἐπεμβάσεως ἡ σήμανση καί ταχεῖα βιοψία ἑνός ἤ περισσοτέρων μασχαλιαίων λεμφαδένων, πού θεωροῦνται ὕποπτοι γιά τήν παρουσία μεταστάσεων (λεμφαδένες-φρουροί).

Στά περισσότερα κέντρα μαστοῦ, ἡ σήμανση καί ἀναζήτηση τῶν λεμφαδένων γίνεται μέ τήν χρήση ραδιενεργοῦ ἰσοτόπου, τό ὁποῖον ἐνίεται ένδοφλεβίως στήν ἀσθενῆ λίγες ὧρες πρίν τήν χειρουργική ἐπἐμβαση καί ἀνιχνεύεται στήν περιοχή τῆς μασχάλης μέ τήν χρήση ἀνιχνευτοῦ ραδιενέργειας (συσκευή Geiger).

Μέ τήν ἐνδοσκοπική μέθοδο, οἱ λεμφαδένες - φρουροί σημαίνονται προεγχειρητικά μέ τήν βοήθεια λεμφαγγειογραφίας τῆς μασχάλης καί ἐντοπίζονται κατά τήν διάρκεια τῆς χειρουργικῆς ἐπεμβάσεως μέ τήν χρήση εἰδικῶν χρωστικῶν οὐσιῶν καί κάμερας. Μέ τόν τρόπο αὐτό, ἀποφεύγουμε τήν χρησιμοποίηση ραδιενέργειας, ἡ ὁποῖα ἐπιβαρύνει τήν ἀσθενῆ μέ ἀκτινοβολία γ. (http://meetinglibrary.asco.org/content/65091?format=posterImg) Ἐπί πλέον, μποροῦμε νά ἀποφύγουμε τήν ἐκτομή λεμφαδένων πού παροχετεύουν τήν λέμφο ἀπό τόν βραχίονα, μέ σκοπό νά προστατεύσουμε τήν γυναῖκα ἀπό τό μετεγχειρητικό λεμφοίδημα, μία συχνή ἐπιπλοκή τοῦ χειρουργικοῦ καθαρισμοῦ τῆς μασχάλης.